Protokół powypadkowy

(pieczęć jednostki organizacyjnej)

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY

Komisja powypadkowa powołana rozkazem (decyzją) dowódcy Jednostki Wojskowej Nr 1234 w Warszawie z dnia 2023-10-26 r. w składzie:

przewodniczący:

kpt. Jan Kowalski Dowódca Kompanii,

członkowie:

por. Adam Nowak Zastępca Dowódcy Kompanii,

sierż. Piotr Wiśniewski Dowódca Drużyny,

st. szer. Anna Zielińska Ratownik Medyczny,

działając na podstawie rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 2012-01-05 r. w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej (Dz. U. poz. 123), po przeprowadzeniu postępowania w sprawie wypadku, jakiemu uległ szer. Tomasz Malinowski Saper 1995-03-15 85031512345 2023-10-27 15 Pułk Piechoty,

ustaliła, co następuje:

1. Wypadek zdarzył się w dniu 2023-10-27 o godz. 10:30.

2. Okoliczności wypadku były następujące: Poszkodowany, podczas wykonywania prac saperskich, potknął się o wystający korzeń drzewa i upadł, uderzając głową o ziemię.

3. Przyczyną wypadku było: Potknięcie się o korzeń drzewa.

4. Wskutek tego wypadku szer. Tomasz Malinowski doznał następujących obrażeń: Uraz głowy, podejrzenie wstrząśnienia mózgu.

poniósł śmierć bezpośrednio / zmarł* w dniu r. o godz. w

5. Poszkodowany poniósł następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku i przedmiotach służących do wykonywania zawodu: Uszkodzony hełm.

6. Wyłączną przyczyną wypadku było: umyślne*, rażąco niedbałe* działanie* / zaniechanie* poszkodowanego naruszające Regulamin Prac Saperskich,

ponieważ

7. Do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem nietrzeźwości*, zażyciem środków odurzających lub substancji psychotropowych*, ponieważ

Stan nietrzeźwości u poszkodowanego*, użycie środków odurzających lub substancji psychotropowych przez poszkodowanego* stwierdzono na podstawie .

Stopień przyczynienia się poszkodowanego do wypadku .

8. Wypadek został spowodowany przez poszkodowanego umyślnie, ponieważ

9. Okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie: Zeznań świadków, oględzin miejsca zdarzenia.

10. Wnioski i środki profilaktyczne: Zwiększenie nadzoru nad pracami saperskimi, usunięcie wystających korzeni drzew z terenu poligonu.

11. Uwagi i adnotacje: Brak.

12. Wykaz załączników do protokołu:

1) Zeznania świadków 3) Dokumentacja medyczna

2) Zdjęcia z miejsca zdarzenia 4) Protokół z oględzin miejsca zdarzenia

Warszawa, dnia 2023-10-28 r.

Przewodniczący: Jan Kowalski

Członkowie: Adam Nowak

mp.

Piotr Wiśniewski

Anna Zielińska

Zgadzam się z ustaleniami opisanymi w protokole*.

Nie zgadzam się z ustaleniami opisanymi w protokole, ponieważ*

Dowódca Jednostki Wojskowej

Warszawa, dnia 2023-10-29 ppłk. Andrzej Wieczorek (podpis)

POUCZENIE

Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń opisanych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od doręczenia niniejszego protokołu. Zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do Szefa Centralnego Wojskowego Centrum Rekrutacji za pośrednictwem dowódcy jednostki wojskowej, w której został sporządzony protokół powypadkowy.

Protokół otrzymałem w dniu 2023-10-30 r.

(podpis)

Protokół przesłano zainteresowanemu w dniu 2023-10-30 r.*

________

* Niewłaściwe skreślić.